Почему часто болят колени?

Чаще всего колени болят из-за повреждения хряща и утолщения кости вокруг хряща. Это заболевание называется остеоартрит. Старое название этого заболевания – артроз. Наряду с болью часто встречается чувство скованности, особенно при первых движениях после отдыха. Иногда колени также громко хрустят. Боль в колене, вызванная остеоартритом, возникает примерно у 10 из 100 мужчин и 13 из 100 женщин старше 60 лет. С возрастом все больше и больше людей испытывают эти недуги. При осмотре можно наблюдать признаки утолщения сустава, редко и временно могут наблюдаться признаки воспаления сустава.

 

Различается два основных типа заболеваний суставов: воспаление суставов (артрит) и дегенеративные заболевания суставов (остеоартрит или артроз). Признаками воспаления сустава являются припухлость, боль в суставе, усиливающаяся в покое, повышенная температура сустава, иногда покраснение кожи в области сустава. При остеоартрозе (артрозе) типичных признаков воспаления обычно нет. Сустав при остеоартрите (артрозе) обычно болит при его использовании, а в покое боль утихает, не наблюдается повышения температуры сустава или покраснения кожи над суставом, редко и временно колено может опухать или может наблюдаться избыток жидкости в суставе. Еще старые врачи, наблюдая суставы при этом заболевании, замечали, что явных признаков воспаления сустава нет, но сустав болит, повреждается и разрушается. Именно поэтому они назвали это заболевание дегенеративным заболеванием суставов, от слова дегенерация (ухудшение, разрушение, ухудшение, повреждение…) и они назвали это заболевание артрозом. Название артроз служит для того, чтобы четко отличить это заболевание от заболевания суставов под названием артрит, при котором наблюдаются явные признаки воспаления (отек, боль в суставе, усиливающаяся в состоянии покоя, повышенная температура сустава, иногда покраснение кожи в области сустава). Поскольку недавние исследования показали, что при артрозе также имеется воспаление, но оно гораздо менее выражено, чем при артрите, и его не видно при обычном осмотре, врачи решили вместо артроза использовать название остеоартрит. Сегодня для этого заболевания часто используют оба названия (артроз, т.е. остеоартрит), и подчеркивают, что речь идет о дегенеративных изменениях (повреждениях, ухудшениях).

 

Когда начинаются дегенеративные изменения в костно-суставной системе и что их ускоряет, а что замедляет?

Дегенеративные изменения суставов обычно начинаются в среднем возрасте и развиваются медленно. Люди часто не имеют никаких жалоб в течение многих лет, даже десятилетий, или испытывают легкую временную боль или хруст в суставах. Чаще всего их не беспокоят эти преходящие недуги, они списывают их на перегрузку суставов, верят, что суставы полностью восстановятся, и не обращаются к врачу. В пятьдесят лет, а особенно в шестьдесят лет и позже, чаще начинают проявляться признаки остеоартрита (чаще всего боли и хруст, скрежетание в суставах). Иногда при большей нагрузке на колени (длительные прогулки, необычная нагрузка от работы или переноски тяжестей) колени могут опухать и сильно болеть. Тогда люди обращаются к врачу, и опытный врач может распознать, что это преходящее воспаление при остеоартрите коленного сустава.

Остеоартрит может быстро развиваться у людей, которые ранее травмировали колено (спортивные травмы, производственные травмы, чрезмерное использование суставов, дорожно-транспортные травмы…), у людей, страдающих артритом, поражающим колени (ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра и другие виды артрита). Более быстрое развитие остеоартрита наблюдается также у людей, имеющих избыточную массу тела (индекс массы тела более 25), у которых кровные родственники (мать, отец, бабушка, дедушка, братья, сестры) страдают остеоартритом или имеют неправильную нагрузку на коленный сустав (так называемый икс — «х» — колено или «о» колено). Более быстрому развитию остеоартрита могут способствовать различные другие заболевания (тяжелые заболевания обмена веществ, диабет, заболевания щитовидной железы, чрезмерная подвижность суставов…), а также вредные привычки (курение ускоряет развитие остеоартрита). Недостаточное движение и слабые мышцы также могут способствовать развитию остеоартрита.

Как обнаружить остеоартрит коленного сустава на ранней стадии?

Проблемы, указывающие на остеоартрит коленного сустава, — это боль в одном или обоих коленях, не связанная с травмой, боль, которая усиливается при нагрузке на колено (перенос тяжестей, подъем или спуск по лестнице, боль во время занятий спортом…) и сопровождается кратковременной утренней скованностью в колене, которая исчезает после первых движений или через несколько минут.

При наличии таких жалоб необходимо обратиться к врачу, занимающемуся заболеваниями суставов (ревматологу, физиотерапевту, ортопеду…) и проверить, нет ли остеоартрита. Самое главное для врача – внимательно расспросить вас, есть ли у вас типичные симптомы и признаки остеоартрита, затем осмотреть вас и оценить, как вы ходите, а затем при необходимости осмотреть вас дополнительно. Ультразвуковое исследование суставов очень полезно в качестве дополнительного обследования, так как можно выявить начальные признаки, указывающие на остеоартрит коленного сустава. Эти признаки, сочетающиеся с типичными жалобами и данными обследования, могут существенно способствовать ранней диагностике остеоартрита. Рентгеновский снимак (рентгенография) выявляет типичные признаки остеоартрита на поздних стадиях заболевания и бесполезен для ранней диагностики. Иногда врач может также запросить магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ), когда это может быть полезно для подтверждения диагноза, оценки состояния или проверки отсутствия других заболеваний, которые являются причиной жалоб. Результаты лабораторных исследований крови не особенно полезны, поскольку не существует типичных лабораторных результатов, указывающих на остеоартрит. Лабораторные анализы крови могут быть назначены, когда клиническая картина не ясна и когда необходимо проверить, есть ли другое заболевание как причина жалоб (ревматоидный артрит, подагра…).

 

Как предотвратить или хотя бы замедлить остеоартрит?

Одним из наиболее известных способов профилактики раннего развития остеоартрита тазобедренных суставов является проведение УЗИ  тазобедренных суставов младенцов, а также широкое пеленание малышей для правильного развития тазобедренных суставов. Это чрезвычайно важно. Для профилактики остеоартрита суставов, особенно коленных и тазобедренных, необходимо привлечь все общество, а не только систему здравоохранения и сознательных людей. Каждый из нас должен знать, что важно для здоровья суставов в целом, а значит и для предотвращения или хотя бы замедления развития остеоартрита. Важно, чтобы мы были умеренно физически активны каждый день и достаточно гуляли (необходимо хотя бы один, а лучше два часа в день). Важно, чтобы у нас были сильные мышцы и не было лишнего веса. Все нарушения развития периферических суставов и позвоночника следует корректировать в раннем детстве и обращаться для этого к врачам. Особенно важны усилия всего общества для того, чтобы люди имели соответствующие условия и вели себя надлежащим образом на рабочем месте, дома и в транспорте. Травмы в быту, при ДТП и на производстве существенно способствуют быстрому развитию остеоартрита ранее травмированных или иммобилизованных (в гипсе) суставов вследствие повреждения костей и окружающих тканей.

Как лечить остеоартроз коленного сустава?

Прежде чем рассказать о лечении остеоартрита коленного сустава, хочу указать на три основных правила, которым меня научили мои 38 лет учебы и опыт лечения этого заболевания:

Когда для какого-либо заболевания (в данном случае остеоартрита коленного сустава) у вас есть десятки различных препаратов или методов лечения, знайте, что ни один из них не решает проблему быстро и легко (потому что тогда будет только один препарат или метод лечения).

Не лечитесь без консультации врача-специалиста в лечении остеоартрита, поскольку велика вероятность того, что вы совершите ошибку, потеряете драгоценное время и ваше заболевание ухудшится.

Будьте терпеливы, настойчивы и готовы изменить свои привычки и образ жизни, которые способствовали развитию и постоянному ухудшению вашего заболевания (недостаточная физическая активность, чрезмерная масса тела…), ведь нет врача, который поможет вам, если вы не готовы помочь себе и врачу, изменив вредные привычки.

 

Остеоартрит лечат следующими методами:

Общие меры

Лекарства

Физиотерапевтическое лечение

Хирургическое лечение

 

 

Общие меры лечения остеоартрита

Лечение остеоартрита коленного сустава обычно включает изменение поведения и образа жизни в случае вредных привычек, ожирения или других проблем, которые имеют значение для возникновения остеоартрита. Следует постепенно снижать лишний вес, укреплять мышцы и начинать со здорового питания и физической активности (особенно ходьбы). Это будет способствовать меньшей нагрузке на суставы и их восстановлению. Ходьба очень важна, поскольку легкая воздействующая нагрузка на хрящи во время ходьбы способствует их восстановлению и правильному обновлению. Также рекомендуются регулярные физические упражнения (есть доказательства того, что упражнения Tai chi или йоги полезны). При планировании этих мероприятий следует проконсультироваться с врачом. Хорошо бы бросить курить. Иногда необходимо укрепить колено ортезом или использовать палку, обязательно по рекомендации и под контролем врача. Подчеркиваю, что упомянутые меры чрезвычайно важны и наиболее сложны в реализации. К сожалению, люди редко готовы менять свои привычки образа жизни. Чаще всего они ждут, что найдется какая-то таблетка или укол, которые просто и навсегда вылечат их суставы, и продолжают вести прежний нездоровый образ жизни. К сожалению, таких «волшебных» таблеток, уколов или других методов лечения, которые быстро и легко решат проблему, не существует. Изменение вредных привычек и нездорового поведения, прогулки, занятия спортом и другие перечисленные общие меры являются обязательной частью успешного лечения.

Лекарственные средства для лечения остеоартрита

Как я уже упоминал в своих «трех общих правилах» в начале текста о лечении, для лечения остеоартрита коленного сустава используются десятки различных лекарств и методов лечения. Их можно разделить на те, которые применяются местно или намазываются, те, которые принимаются внутрь, и те, которые вводятся в виде инъекций, чаще всего уколов, которые вводятся непосредственно в сустав. По многим из них нет достоверных данных о том, насколько они помогают, а насколько вредят. Важными методами лечения являются физиотерапевтическое лечение, особенно лечебная физкультура, а также хирургическое лечение. Хирургическая имплантация искусственных коленных или тазобедренных суставов иногда является единственным реальным решением при тяжелых и непоправимых повреждениях этих суставов. Я кратко перечислю лишь наиболее часто используемые препараты и методы, поскольку охватить их все в этом тексте, предназначенном для наших читателей, а не врачей, невозможно.

Наиболее распространенные традиционные «народные средства» (обертывания капустными листьями или компрессы из ракии на опухший сустав, нанесение препаратов окопника и другие методы лечения…)

В народе имеется опыт, что уменьшить отечность сустава помогут, например, обертывание сустава капустным листом, или компрессы из ракии, а также другие препараты и мази. Во многих случаях отек коленей возникает из-за чрезмерной нагрузки или незначительных травм и проходит в состоянии покоя в течение нескольких часов или дней и без каких-либо других вмешательств. Нет достоверных данных о том, что действительно капустный лист, компресс из ракии или какая-нибудь другая мазь решительно помогли при таких легких проблемах, с которыми организм сам обычно справляется за несколько часов или дней. Если вы используете эти методы, будьте осторожны, чтобы не навредить себе. Наложение нейлоновых повязок на суставы предотвращает испарение пота и может повредить кожу, спиртовые компрессы (ракия) могут серьезно повредить кожу и вызвать воспаление и язвы на коже. Для многих «народных» бальзамов нет данных о том, вредны ли они и насколько они вредны, но известно, что ими нельзя вылечить остеоартрит коленей или других суставов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIL)

Местное нанесение геля или крема, содержащего один из нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIL), известных в народе как нестероидные противоревматические средства, рекомендуется как метод уменьшения боли и воспаления у пациентов с начальной легкой формой остеоартрита коленного сустава. Таблетки или капсулы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) рекомендуются в качестве лекарств, которые могут помочь уменьшить боль и воспаление у людей с остеоартритом коленного сустава легкой и средней степени тяжести. Сегодня этим препаратам отдают предпочтение перед всеми другими обезболивающими, которые можно принимать в таблетках или капсулах. Считается, что NSAIL в среднем являются лучшим выбором по сравнению с лечением парацетамолом и лечением опиоидными анальгетиками. При выборе того или иного NSAIL следует учитывать возраст пациента, а также наличие у него склонности к желудочно-кишечным кровотечениям или наличия заболеваний сердца и/или сосудов. Следует также учитывать заболевания почек, легких, печени и других органов. Считается, что умеренно COX2-селективные NSAIL более подходят для применения у людей с повышенным риском кровотечений желудка или кишечника. Следует знать, что NSAIL не могут существенно помочь восстановлению хряща, что является основной проблемой при остеоартрите.

 

Парацетамол

Парацетамол можно условно и время от времени использовать в рутинном лечении остеоартрита коленного сустава, если пациент не может принимать НПВП. Исследования показали, что парацетамол в большинстве случаев мало эффективен или неэффективен для уменьшения боли. При лечении парацетамолом следует учитывать, что он может повредить печень, поэтому его не следует назначать в дозе выше 3 граммов в день, разделенной на несколько приемов.

 

Антидепрессанты, анксиолитики

Существует мало качественных данных о взаимосвязи между пользой и возможными побочными эффектами при использовании антидепрессантов, то есть анксиолитиков, при лечении остеоартрита коленного сустава. Однако в своих рекомендациях, опубликованных в 2019 году, Международная ассоциация исследований остеоартрита (OARSI) условно рекомендовала применение дулоксетина или других препаратов этой группы у пациентов с сильными болями и/или депрессией. Необходимо тщательно оценить необходимость их применения и объяснить пациенту возможную пользу и возможные проблемы при лечении этими препаратами.

 

Трамадол и другие опиоиды

Трамадол и другие опиоиды не рекомендуются в качестве рутинных препаратов для лечения боли при остеоартрите, поскольку недостаточно данных о благоприятной взаимосвязи между пользой и возможными побочными эффектами. Иногда их можно назначать, когда пациенты не могут принимать NSAIL. Тогда их следует применять очень осторожно, непродолжительно и с тщательной оценкой возможных побочных эффектов. Следует быть особенно осторожным из-за возможности привыкания к некоторым опиоидам.

 

Глюкозамина сульфат

Глюкозамин входит в состав многочисленных пищевых добавок, которые рекламируются как способствующие лечению остеоартрита, а один препарат сульфата глюкозамина также зарегистрирован как лекарственное средство. Есть данные многочисленных исследований о том, что глюкозамин не помогает при остеоартрите, но есть и исследования, которые подтвердили, что глюкозамин может уменьшить боль и улучшить функцию суставов при остеоартрите. На данный момент официально Американский колледж ревматологии (Ассоциация ревматологов США) не рекомендует принимать глюкозамин при лечении остеоартрита, поскольку нет достаточно надежных данных об успехе лечения глюкозамином.

 

Хондроитинсульфат и комбинации глюкозамина и хондроитинсульфата

До сих пор нет достоверных доказательств того, что хондроитинсульфат, а также комбинации глюкозамина сульфата и хондроитинсульфата помогают при лечении остеоартрита коленного сустава или остеоартрита бедра. Существует исследование, которое показало, что хондроитинсульфат уменьшает боль, не причиняя вреда при остеоартрите суставов кистей рук. Чтобы узнать больше о влиянии этих препаратов, необходимы новые надежные данные.

 

Витамин D и рыбий жир

Витамин D и рыбий жир могут быть полезными пищевыми добавками, но пока лишь немногие исследования смогли доказать, что они полезны для лечения остеоартрита.

 

 

Какие лекарства и препараты можно колоть в колени, чтобы они стали более подвижными и менее болезненными?

Глюкокортикоиды, вводимые в суставы.

Глюкокортикоиды – препараты, оказывающие сильное противовоспалительное действие. Глюкокортикоиды, вводимые в суставы, рекомендуются для лечения остеоартроза коленного сустава, когда имеется воспалительная реакция, отек и избыток жидкости в колене (в народе это называют водянкой в ​​колене). Эти инъекции глюкокортикоидов могут помочь уменьшить воспаление, отек и боль в колене в краткосрочной перспективе. Есть подозрения, что слишком частое введение этих инъекций может ускорить повреждение хряща, что усугубит остеоартрит. Хотя достоверных доказательств таких утверждений нет, введение инъекций гликокортикоидов следует ограничивать ситуациями, когда в колене наблюдается сильная воспалительная реакция и необходимо быстро успокоить воспаление. Рекомендуется делать эти инъекции под контролем УЗИ. Ультразвуковое исследование сустава позволяет очень точно изучить состояние сустава и подтвердить, есть ли воспаление, избыток жидкости и необходимость инъекций глюкокортикоидов. Затем с помощью ультразвукового исследования можно точно направить инъекционную иглу к желаемой цели (суставной щели), лишнюю жидкость можно успешно извлечь из сустава, увидеть и подтвердить, что лекарство попало именно туда, куда должно.

Гиалуронаты (соли гиалуроновой кислоты), вводимые в суставы.

Инъекции гиалуронана уже несколько десятилетий используются при лечении остеоартрита. Многочисленные клинические испытания показали, что такое лечение имеет пользу. Международная ассоциация исследований остеоартрита (OARSI) в своих рекомендациях, опубликованных в 2019 году, рекомендовала использовать инъекции гиалуроната при лечении остеоартрита коленного сустава, поскольку их анализ показал, что эти инъекции оказывают более долгосрочный положительный эффект, чем инъекции глюкокортикоидов, и более безопасны для длительного лечения. В отличие от них, группа экспертов Американского колледжа ревматологов (ассоциация ревматологов США) более критично отнеслась к этим препаратам в своем последнем руководстве по лечению остеоартрита от 2020 года. Они заявили, что большинство исследований, подтвердивших пользу лечения гиалуроновой кислотой, были склонны к предвзятости. Их более поздний анализ результатов, включавший только клинические испытания, в которых вероятность ошибки (вероятность ложноположительных результатов) была минимальной, показал, что гиалуронаты не значительно лучше, чем обычный физиологический раствор (физический раствор — это вода с меньшим содержанием соли, при той же концентрации, что и в организме). Однако в своих рекомендациях они заявили, что инъекции гиалуроната можно применять, когда предыдущие методы лечения (физические упражнения, снижение избыточной массы тела, таблетки NSAIL, инъекции глюкокортикоидов…) не принесли успеха.

 

— Каковы последствия лечения с использованием обработанной крови, которую также вводят в колено?

Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP)

Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в коленный сустав — это метод лечения остеоартрита, который используется уже много лет. Однако в своих рекомендациях, опубликованных в 2019 году, Международная ассоциация исследований остеоартрита (OARSI) выступила против применения этого метода, поскольку существующие опубликованные результаты имеют низкое качество, и поэтому нельзя с уверенностью сделать вывод, насколько на самом деле полезен этот метод. . Они рекомендовали дождаться результатов будущих, более качественных тестов. Экспертная группа Американского колледжа ревматологии (Ассоциация ревматологов США) в своем последнем руководстве 2020 года по лечению остеоартрита, а также OARSI высказались против использования этого метода, поскольку обеспокоены разнообразием и отсутствием стандартизации, используемых препаратов PRP. Несмотря на столь осторожное отношение мировых специалистов, многие врачи, занимающиеся лечением остеоартрита, используют этот метод, опираясь на собственный успешный опыт применения данного метода лечения.

Стволовые клетки, введенные в коленный сустав

Стволовые клетки из костного мозга, жировой ткани или периферической крови используются при лечении остеоартрита коленного сустава. Идея применения этого метода состоит в том, что стволовые клетки, возможно, разовьются в новые клетки хряща и помогут восстановлению этой ткани, или что они будут выделять молекулы, которые восстановят хрящ при остеоартрите, но детали их действия пока точно неизвестны. В настоящее время имеется мало качественных опубликованных исследований по теме трансплантации стволовых клеток для восстановления хряща, хотя их эффективность в профилактике и лечении экспериментального остеоартрита была доказана на экспериментальных животных. Международная ассоциация по изучению остеоартрита (OARSI) в своих рекомендациях, опубликованных в 2019 году, а также группа экспертов Американского колледжа ревматологов (Ревматологическая ассоциация США) в своем последнем руководстве по лечению остеоартрита от 2020 года заявили против использование стволовых клеток при лечении остеоартроза коленного сустава (пока не рекомендуют их использовать), поскольку результаты исследований недостаточного качества, а применение метода различны, что затрудняет сравнение результатов.

Ортокин (аутологичная кондиционированная сыворотка)

Ортокин – это лечение молекулами, вырабатываемыми собственными клетками крови пациента, которые успокаивают воспаление и стимулируют восстановление поврежденных и больных тканей пациента. У пациента берут 40 мл крови в специальные шприцы, содержащие специально подготовленные стерильные стеклянные шарики. Отдельные клетки крови прилипают к поверхности этих шариков в течение 6-часовой инкубации при 37°С. Такое соединение стимулирует активацию этих клеток, которые производят и выделяют в кровяную жидкость молекулы (цитокины и факторы роста), успокаивающие воспаление и способствующие восстановлению поврежденных и больных тканей. После инкубации крови в течение 6 часов кровь центрифугируют, а сыворотку, не содержащую клеток, отделяют и обогащают противовоспалительными цитокинами и факторами роста. Сыворотку вводят в коленный сустав. Имеются данные, что этот метод обеспечивает более длительные эффекты в восстановлении коленного сустава по сравнению с лечением глюкокортикоидами и гиалуронатами при хорошей безопасности. Необходимы дополнительные исследования, чтобы еще лучше понять эффективность этого метода.

 

Другие препараты, для которых недостаточно доказательств эффективности при лечении остеоартрита (артроза) коленного сустава.

Пролотерапия, инъекции ботулотоксина в суставы.

 

Другие препараты, которые не рекомендуются при лечении остеоартрита коленного сустава.

Гидроксихлорохин, метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNFi), антагонисты рецепторов интерлейкина 1 (IL1-Ra).

 

— Какие из этих лекарств и препаратов отпускаются по рецепту? Что дает наилучшие результаты?

Я так понимаю, большую часть суммы должен оплатить пациент?

К сожалению, препараты, рекомендованные для лечения остеоартрита при этом заболевании, недоступны по рецепту за счет средств Республиканской фонда медицинского страхования. Пациентам приходится покупать их самостоятельно.

 

Физиатрическое лечение

Определенные физиотерапевтические методы лечения могут помочь в выздоровлении пациентов с остеоартритом коленного сустава. Среди них выделяются упражнения. Когда упражнения правильно спланированы для конкретного пациента, они могут существенно помочь.

Хирургическое лечение

В случае тяжелого повреждения коленного сустава, когда медикаментозное лечение и методы физиотерапии не могут помочь, хирургическое лечение, особенно установка искусственного коленного сустава, может существенно помочь и значительно улучшить качество жизни пациента. Этот метод дорогой. Операции регулярно проводятся в ортопедических центрах Сербии и процент успеха чрезвычайно высок. Однако следует учитывать, что серьезные осложнения возможны, хотя и  очень редки, а также то, что протезы имеют срок службы.

Вывод: Ежедневная умеренная физическая активность, сильные мышцы, отсутствие лишней жировой ткани способствуют правильной работе суставов и замедляют развитие остеоартита. Соответствующие условия и правильное поведение на рабочем месте, дома и в транспорте снижают риск получения травм и тем самым уменьшают последующее быстрое развитие остеоартрита в результате травмы. Не существует ни одного препарата или метода лечения, который мог бы быстро и легко вылечить сустав, пораженный остеоартритом. Только врачи, занимающиеся остеоартритом, могут правильно выбрать препараты и другие методы лечения, которые лучше всего помогут конкретному пациенту.

 

Автор проф. Доктор Неманья Дамьянов

Источник novosti.rs